دليل الجودة والاعتماد في مستشفى جامعة العلوم والتكنولوجيا
 |
| المقدمة عزيزي الموظف / الموظفة: |
إن رحلة الجودة التي بدأت منذ أعوام مضت قد حققت فوائد عظيمة للمستشفى, وإن السعي للحصول على الاعتماد يشكل ضمانة لمستوى رفيع من الخدمات الطبية وحماية وتأمين مصالح المرضى, لأن ذلك يعني في المحصلة خدمة طبية بأقل المخاطر وبدرجات عالية من أمان وسلامة المرضى.
ويطيب لنا أن نقدم لكم هذا الدليل الذي يمثل في محتوياته أهم المحاور التي تساهم في تطبيق المستشفى لمعايير الاعتماد وكلنا ثقة أن جميع هذه الإنجازات لا تتم إلا من خلال كوادر بشرية سواء كانت طبية أو إدارية مساندة في تحقيق المعايير المطلوبة وجهود اللجان والهيئات المشرفة في المستشفى على تنفيذ متطلبات الحصول على الشهادة والتي ستثمر ان شاء الله على تجديد الحصول على الاعتماد بأعلى درجات التقييم.
وهنا فإننا في إدارة تحسين الجودة نتمنى من جميع العاملين الاستفادة من هذا الدليل لأنكم لا ترضون ما دون النجوم,
ولأنكم تزدادون إصرار على التميز عام إثر عام وفقنا الله جميعا
لرفعة هذا الصرح , ولوطننا كل الخير والازدهار
......................................................................
.....................................................................
 |
| د. ناصر حيدر كلمة المدير التنفيذي للمستشفى |
الحمد لله والصلاة والسلام على رسول الله
نحمد الله سبحانه وتعالى ان سهل لنا القيام بخدمة المريض والتي هي من أفضل الاعمال الخدمية نظرا لأهمية عودة الصحة لصاحبها.
لكن لكي تتحقق الفائدة لمقدم الخدمة في الدنيا والآخرة فلابد أن يتم تقديم هذه الخدمة للمريض بأعلى درجة من الصحة والسرعة
ومن أول مرة وفي كل مرة وهذا واحد من تعاريف الجودة وأن يتحقق ذلك وينتقل من الاوراق الى الممارسة. الالتزام بالجودة يخدم كل الاطراف المعنية بالصحة المريض والموظف في المنشأة الصحية والمنشأة نفسها ليس ذلك فحسب ولكن لكل القطاع الصحي في البلد وذلك من خلال تقديم النموذج الصحيح الذي يحتذى به ونشر ثقافة الجودة من خلال التماسه على أرض الواقع. اذا تحقق ذلك فإننا سنساهم بتحسين الصورة الذهنية لدى المواطن وزيادة ثقته بتنوعيه وجودة الخدمات الصحية في بلده مما يغنيه واسرته عن تكبد معاناة السفر ومن يرافقه الى خارج الوطن, بهذا أيضا نكون قد شاركنا في تقديم خدمة لبلدنا أيضا.
أخيراً أهيب بكل زميل وزميلة في هذا الصرح بان يقتطع من وقته جزءا للقراءة المتكررة لمحتوى هذا الدليل لتحقيق الاهداف المذكورة أعلاه مع اغتنام هذه الفرصة في تقديم الشكر للجميع لحرصهم على حسن التعامل مع مرضاهم وفي ما بينهم, وكيف لا وقد وعدنا رسول البشرية عليه افضل الصلاة والسلام بقوله ) اقربكم مني منزلا يوم القيامة أحاسنكم اخلاق)
أشكر أيضا ادارة الجودة وكل فريق الجودة في المستشفى على جهودهم, وأشكر ايضا كل من يعمل في ادارة المستشفى والمجلس
التنفيذي ومجلس الادارة الذين جعلوا الالتزام بالجودة مبدا لا يمكن الحياد عنه.
وفقنا الله جميعا لماقيه الخير والصلاح
............................................................................
 |
| كلمة مدير الجودة د.عبدالقوي المحمدي |
إن عملية حصول المستشفى على الاعتماد هي عملية مضنية وطويلة بحيث تتطلب غالباً القيام بإجراء تغييرات هامة في الممارسات المألوفة وفي سلوك الأفراد على السواء.
فهذه العملية تتطلب من المستشفى ومن كافة أعضاء كادرها القيام بإجراء تقييم شامل لأدائهم الحالي والتعرّف على الممارسات التي يجب تغييرها أو العمليات والإجراءات الجديدة التي يتم استحداثها.
لعل الحاجة إلى التوثيق هي أكثر التغييرات التي لا يتم تقبلها بسهولة. الكثير من معايير المستشفى عادة ما تتطلب عملية التوثيق كالسياسات والإجراءات والخطط والخطوات الإرشادية الطبية المكتوبة.
وإنه بغاية الأهمية أن يفهم الفريق الإداري للمستشفى أهمية هذا الأمر ويعمل على نشر قيمة هذا العمل بين كافة أعضاء المستشفى.
إن التوثيق ليس فقط متطلباً لأحد المعايير، وإنما يدعم ويضمن استمرارية كافة العمليات والإجراءات حتى مع تغيير الكادر.
إن هذه العملية تتيح الفرصة للمدراء ولرؤساء الأقسام لكي يعرفوا ويتأكدوا من أن جميع الإجراءات أو الأداء موحد ولا يعتمد على المزاج الشخصي، وإنما تقوم هذه العملية بتسهيل عملية تحضير وتعريف الموظفين الجدد بالمستشفى.
يمكن تقسيم عملية حصول اي مستشفى على شهادة الاعتماد الدولي إلى خطوات متسلسلة كالتالي:
1. أن يتبنى الكادر القيادي في المستشفى مبدأ الاعتماد ومدى أهمية وقيمة الحصول على مجموعة من معايير، بحيث يتم تقييم وقياس أداء المستشفى مقارنة بهذه المعايير.
2. يقوم الكادر القيادي بنشر مبدأ أهمية العمل نحو تحقيق الاعتماد لكافة الموظفين وأعضاء الكادر.
3. وبما أن المفهوم الأساسي للاعتماد يكمن في تحسين الجودة، فإن على المستشفى أن يقوم بوضع ونشر تعريفه للجودة بشكل واسع وواضح.
4. تشكيل لجنة تحسين الجودة والبدا بكتابة والاحتفاظ بمحاضر الاجتماعات التي تعكس فكرة واضحة وتفصيلية عن تقدم سير عمل ونجاحات تحسين الجودة، بما فيها تحقيق معايير الاعتماد.
5. تثقيف جميع الموظفين حول تحقيق معايير الاعتماد الفردية.
6. إجراء تقييم ذاتي، لوضع المستشفى الحالي، بما يخص الامتثال والتطابق مع معايير الاعتماد الموضوعة.
7. التقييم الذاتي للمستشفى مدعم بأدلة بحيث يتضمن توثيق ما يتطابق وكذلك ما لا يتطابق.
8. وضع خطة فعلية لكافة المعايير التي لم يتم تحقيقها بشكل كامل.
9. التقييم الخارجي الغير متحيّز لمدى دقة ومصداقية نتائج التقييم الذاتي والخطة الفعلية الموضوعة.
10. تنفيذ دراسة مسح تحضيرية أو أكثر من قبل مساحين خارج المستشفى (ليس تقييماً ذاتياً).
11. مسح الاعتماد النهائي.
12. الحصول على الاعتماد.
ختاما
- يعتبر الاعتماد أشمل وأقوى أداة لتحسين الجودة.
- لقد وجد الاعتماد ليكون فعالاً في العديد من الثقافات وفي العديد من البلدان بعدة أنظمة مختلفة.
تعمل الهيئة المشتركة وغيرها على النهوض بالاعتماد في المجتمع العالمي
......................................................................................................
أولاً : التعريف بالجودة ومعايير الاعتماد تعريف الجودة:
هي عملية قياس الأداء الفعلي ومقارنته بالمعايير المعتمدة , والعمل على التحسين المستمر لتلبية
احتياجات وتوقعات المستفيدين.
وهي ايضا القيام بالإجراءات الصحيحة بطريقة صحيحة ومن أول مرة.
مبادئ الجودة:-
التركيز على المستفيد من الخدمة.
التركيز على العمليات والإجراءات والأنظمة,
الأمن والسلامة.
الاستجابة في الوقت المناسب.
الفعالية والتأثير .
الكفاءة.
الرعاية باهتمام واحترام.
فوائد الاعتماد:-
تحسين الرعاية الصحية.
مرونة الأنظمة للاستجابة لحاجات المستفيدين.
تعزيز القدرة التنافسية.
زيادة الحوافز الخاصة للمؤسسة والعاملين.
التقليل من المخاطر وضمان السلامة العامة.
رفع وزيادة مستوى الرضا للعاملين والمستفيدين.
معايير الاعتماد للمستشفيات
تعريف المعيار Standards عبارة عن نموذج للأداء يحدد بمعرفة افراد او هيئات علمية ومهنية متخصصة
تعريف المؤشرات Indicators
عبارة عن قياسات توفر معلومات و بيانات إحصائية تسمح بالمقارنه وتحديد التقدم نحو النجاح
معايير الاعتماد
جاءت منظمة حول وظائف أساسية مهمة.
تركز المعايير على المريض.
تتلاءم مع ثقافات البلدان وقوانينها وإطارها القانوني.
-تنقسم المعايير إلى محورية لا بد من توفرها ومعايير غير محورية نسعى لتحقيقها, لتحقيق التميز.
المعايير التي تركز على المريض.
الحصول على الرعاية واستمراريتها Access to Care and Continuity of Care
حقوق المريض والعائلة Patient and Family Rights
تقييم المرضى Assessment of Patient
رعاية المرضى Care of Patient
إدارة الادوية واستخدامها Medication Management and Use
الجراحة والتخدير Anesthesia and surgical Care
تعليم وتثقيف المريض والعائلة Patient and Family Education
معايير الإدارة
ادارة وتحسين الجودة Quality Improvement and Patient Safety
القيادة والادارة والتوجيه Governance, Leadership, and Direction
إدارة المرافق والسلامة العامة Facility Management and Safety
مؤهلات وتعليم العاملينStaff Qualification and Education
إدارة الاتصالات والمعلومات Management of communication and information
الوقاية والسيطرة على العدوى Prevention and Control of Infection
ثانياً : الخطة الاستراتيجية للمستشفى
 |
| رؤية المستشفى |
أن يكون مستشفى جامعة العلوم والتكنولوجيا رائداً محلياً وإقليمياً في تقديم الخدمات الصحية والتعليمية
To be the national and regional leader for excellence in delivery of healthcare and educational services
 |
| رسالة المستشفى: |
يسعى مستشفى جامعة العلوم والتكنولوجيا إلى تقديم خدمات صحية وتعليمية وفقاً للمعايير العالمية , من خلال كفاءات متميزة وباستخدام التقنية الحديثة مع الإلتزام بدعم برامج التدريب والبحث العلمي وخدمة المجتمع
The UST Hospital is dedicated to provide exemplary healthcare and educational services based on international standards through sufficient staff and up – to – date equipment. It is also committed to support training scientific research and serve community.
 |
| قيم المستشفى |
- الإلزام بأخلاقيات المهنة.
- الجودة والتطوير المستمر.
- العمل بروح الفريق الواحد.
- المسؤولية والمسائلة
ثالثاً : الهيكل التنظيمي للمستشفى
 |
| رابعا: الأهداف الدولية لسلامة المرضى |
 |
| خامسا: الإبلاغ عن الحوادث |
 |
| سادسا: التعامل مع الحريق واستجدام الطفايات |
 |
| سابعا : التعامل مع النفايات الطبية |
ثامناً : مشاريع التحسين في المستشفى
نضع بين أيديكم خمسة مشاريع تبنتهم واعتمدتهم اللجنة المركزية لتحسين الجودة.
- المشروع الأول: سقوط المرضى.
- المشروع الثاني: التقرحات السريرية.
- المشروع الثالث: تقليل زمن الإنتظار مثل )خروج المرضى - إستلام الفوصات المخبرية والإشعاعية وغيرها..(.
- المشروع الرابع: التوثيق.
- المشروع الخامس: حوسبة الملف الطبي.
ويعتبر كل قسم لديه مشاريعه التحسينية الخاصة.
والنموذج المستخدم من قبل لجنة تحسين الجودة لتحسين الأداء في المستشفى هو
FOCUS - PDCA
PDCA
Find - تعريف المشكلة.
Organise - تنظيم فريق.
Clearfy - توضيح المعلومات عن العملية.
Understand - فهم المشاكل الجذرية.
Selection - البدء بدورة التحسين والتطوير.
PDCA
Plan - خطط حول العملية.
Do - إفعل طبق الخطة.
Check - تحقق من تطبيق الخطة.
Act - إتخاذ إجراء تثقيف الكادر بالتحسينات الجديدة.
عاشراً : تقارير الحوادث
Incident Reports: any event or situation that is not consistent with the routine operation of
a facility and that adversely affects or threatens to affect the well_being of the employees,
Patients,Volunteers or visitors.
تقارير الحوداث أي حدث أو حالة التي لا تتفق مع الإجراءات والعمليات الروتيني للمنشأة والتي تؤثر سلباً أو تهدد على وفاة الموظفين والمرضى والمتطوعين أوالزوار.
.Sentinel Events: an unexpected event related to a patient involving death or loss of functions
حدث غير متوقع المتعلق بموت المريض أو التي تؤدي إلى خسارة جزئية أو فقدان دائم للوظائف.
Type of sentinel events:1.Suicide or attempted suicide of a patient in a setting where the patient receives around the clock
care.
2. Infant abduction or discharge th the wrong family.
3. Hemolytic transfusion reaction involving administration of blood products having major blood
group incompatibilities.
4. Surgery on the wrong patient or wrong body part.
5. Retained foreign body following surgery or invasive procedure.
أنوع الحوادث العرضية:
1.الانتحار أو محاولة الإنتحار للمريض.
2. اختطاف الأطفال أو تخريج الطفل لعائلة خطأ.
3. ردة الفعل السلبية لعدم توافق في فصيلة الدم أثناء نقله.
4. إجراء عملية أما للعضو الخطا أو للمريض الخطأ.
5. نسيان جسم غريب داخل الجسم بعد إجراء العملية
انواع الحوادث
الكود (صفر) (Near-miss) : كاد أن يحدث , لم يحدث , أثر على الشخص المعني ولكن هناك فرصة لحدوث أذى في حال تكرار الحادث.
الكود (1) : حادثة تتضمن إحتمالية حدوث أذى , حصى الحادث ولم يتأثر المريض إطلاقاً.
الكود (2) : حادث سبب أذى مؤقت للمصاب , حيث إحتاج إلى فحوصات مخبرية أو مراقبة أكثر أو نقل إلى مستوى رعاية طبية أعلى
الكود (3) : حادث سبب أذى للمريض مما أدى إلى الحاجة إلى قطب جراحية او صرف دواء جديد أو جبائر .
الكود (4) (Sentinel Event): حادث سبّب أذى بليغ للمصاب أو أدى إلى وفاته , أو خسارة دائمة لأحد الوظائف.
