دليل الجودة والاعتماد في مستشفى جامعة العلوم والتكنولوجيا

المقدمةعزيزي الموظف / الموظفة:

إن رحلة الجودة التي بدأت منذ أعوام مضت قد حققت فوائد عظيمة للمستشفى, وإن السعي للحصول على الاعتماد يشكل ضمانة لمستوى رفيع من الخدمات الطبية وحماية وتأمين مصالح المرضى, لأن ذلك يعني في المحصلة خدمة طبية بأقل المخاطر وبدرجات عالية من أمان وسلامة المرضى.

ويطيب لنا أن نقدم لكم هذا الدليل الذي يمثل في محتوياته أهم المحاور التي تساهم في تطبيق المستشفى لمعايير الاعتماد وكلنا ثقة أن جميع هذه الإنجازات لا تتم إلا من خلال كوادر بشرية سواء كانت طبية أو إدارية مساندة في تحقيق المعايير المطلوبة وجهود اللجان والهيئات المشرفة في المستشفى على تنفيذ متطلبات الحصول على الشهادة والتي ستثمر ان شاء الله على تجديد الحصول على الاعتماد بأعلى درجات التقييم.

وهنا فإننا في إدارة تحسين الجودة نتمنى من جميع العاملين الاستفادة من هذا الدليل لأنكم لا ترضون ما دون النجوم,

ولأنكم تزدادون إصرار على التميز عام إثر عام وفقنا الله جميعا

لرفعة هذا الصرح , ولوطننا كل الخير والازدهار

......................................................................

.....................................................................

الحمد لله والصلاة والسلام على رسول الله

نحمد الله سبحانه وتعالى ان سهل لنا القيام بخدمة المريض والتي هي من أفضل الاعمال الخدمية نظرا لأهمية عودة الصحة لصاحبها.

لكن لكي تتحقق الفائدة لمقدم الخدمة في الدنيا والآخرة فلابد أن يتم تقديم هذه الخدمة للمريض بأعلى درجة من الصحة والسرعة

ومن أول مرة وفي كل مرة وهذا واحد من تعاريف الجودة وأن يتحقق ذلك وينتقل من الاوراق الى الممارسة. الالتزام بالجودة يخدم كل الاطراف المعنية بالصحة المريض والموظف في المنشأة الصحية والمنشأة نفسها ليس ذلك فحسب ولكن لكل القطاع الصحي في البلد وذلك من خلال تقديم النموذج الصحيح الذي يحتذى به ونشر ثقافة الجودة من خلال التماسه على أرض الواقع. اذا تحقق ذلك فإننا سنساهم بتحسين الصورة الذهنية لدى المواطن وزيادة ثقته بتنوعيه وجودة الخدمات الصحية في بلده مما يغنيه واسرته عن تكبد معاناة السفر ومن يرافقه الى خارج الوطن, بهذا أيضا نكون قد شاركنا في تقديم خدمة لبلدنا أيضا.

أخيراً أهيب بكل زميل وزميلة في هذا الصرح بان يقتطع من وقته جزءا للقراءة المتكررة لمحتوى هذا الدليل لتحقيق الاهداف المذكورة أعلاه مع اغتنام هذه الفرصة في تقديم الشكر للجميع لحرصهم على حسن التعامل مع مرضاهم وفي ما بينهم, وكيف لا وقد وعدنا رسول البشرية عليه افضل الصلاة والسلام بقوله ) اقربكم مني منزلا يوم القيامة أحاسنكم اخلاق)

أشكر أيضا ادارة الجودة وكل فريق الجودة في المستشفى على جهودهم, وأشكر ايضا كل من يعمل في ادارة المستشفى والمجلس

التنفيذي ومجلس الادارة الذين جعلوا الالتزام بالجودة مبدا لا يمكن الحياد عنه.

وفقنا الله جميعا لماقيه الخير والصلاح

............................................................................

كلمة مدير الجودة د.عبدالقوي المحمدي

إن عملية حصول المستشفى على الاعتماد هي عملية مضنية وطويلة بحيث تتطلب غالباً القيام بإجراء تغييرات هامة في الممارسات المألوفة وفي سلوك الأفراد على السواء.
فهذه العملية تتطلب من المستشفى ومن كافة أعضاء كادرها القيام بإجراء تقييم شامل لأدائهم الحالي والتعرّف على الممارسات التي يجب تغييرها أو العمليات والإجراءات الجديدة التي يتم استحداثها.
لعل الحاجة إلى التوثيق هي أكثر التغييرات التي لا يتم تقبلها بسهولة. الكثير من معايير المستشفى عادة ما تتطلب عملية التوثيق كالسياسات والإجراءات والخطط والخطوات الإرشادية الطبية المكتوبة.
وإنه بغاية الأهمية أن يفهم الفريق الإداري للمستشفى أهمية هذا الأمر ويعمل على نشر قيمة هذا العمل بين كافة أعضاء المستشفى.
إن التوثيق ليس فقط متطلباً لأحد المعايير، وإنما يدعم ويضمن استمرارية كافة العمليات والإجراءات حتى مع تغيير الكادر.
إن هذه العملية تتيح الفرصة للمدراء ولرؤساء الأقسام لكي يعرفوا ويتأكدوا من أن جميع الإجراءات أو الأداء موحد ولا يعتمد على المزاج الشخصي، وإنما تقوم هذه العملية بتسهيل عملية تحضير وتعريف الموظفين الجدد بالمستشفى.
يمكن تقسيم عملية حصول اي مستشفى على شهادة الاعتماد الدولي إلى خطوات متسلسلة كالتالي:

1. أن يتبنى الكادر القيادي في المستشفى مبدأ الاعتماد ومدى أهمية وقيمة الحصول على مجموعة من معايير، بحيث يتم تقييم وقياس أداء المستشفى مقارنة بهذه المعايير.
2. يقوم الكادر القيادي بنشر مبدأ أهمية العمل نحو تحقيق الاعتماد لكافة الموظفين وأعضاء الكادر.
3. وبما أن المفهوم الأساسي للاعتماد يكمن في تحسين الجودة، فإن على المستشفى أن يقوم بوضع ونشر تعريفه للجودة بشكل واسع وواضح.
4. تشكيل لجنة تحسين الجودة والبدا بكتابة والاحتفاظ بمحاضر الاجتماعات التي تعكس فكرة واضحة وتفصيلية عن تقدم سير عمل ونجاحات تحسين الجودة، بما فيها تحقيق معايير الاعتماد.
5. تثقيف جميع الموظفين حول تحقيق معايير الاعتماد الفردية.
6. إجراء تقييم ذاتي، لوضع المستشفى الحالي، بما يخص الامتثال والتطابق مع معايير الاعتماد الموضوعة.
7. التقييم الذاتي للمستشفى مدعم بأدلة بحيث يتضمن توثيق ما يتطابق وكذلك ما لا يتطابق.
8. وضع خطة فعلية لكافة المعايير التي لم يتم تحقيقها بشكل كامل.
9. التقييم الخارجي الغير متحيّز لمدى دقة ومصداقية نتائج التقييم الذاتي والخطة الفعلية الموضوعة.
10. تنفيذ دراسة مسح تحضيرية أو أكثر من قبل مساحين خارج المستشفى (ليس تقييماً ذاتياً).
11. مسح الاعتماد النهائي.
12. الحصول على الاعتماد.
ختاما

- يعتبر الاعتماد أشمل وأقوى أداة لتحسين الجودة.

- لقد وجد الاعتماد ليكون فعالاً في العديد من الثقافات وفي العديد من البلدان بعدة أنظمة مختلفة.

تعمل الهيئة المشتركة وغيرها على النهوض بالاعتماد في المجتمع العالمي

......................................................................................................

أولاً : التعريف بالجودة ومعايير الاعتماد

تعريف الجودة:

هي عملية قياس الأداء الفعلي ومقارنته بالمعايير المعتمدة , والعمل على التحسين المستمر لتلبية

احتياجات وتوقعات المستفيدين.

وهي ايضا القيام بالإجراءات الصحيحة بطريقة صحيحة ومن أول مرة.

مبادئ الجودة:-التركيز على المستفيد من الخدمة.

التركيز على العمليات والإجراءات والأنظمة,

الأمن والسلامة.

الاستجابة في الوقت المناسب.

الفعالية والتأثير .

الكفاءة.

الرعاية باهتمام واحترام.

فوائد الاعتماد:-تحسين الرعاية الصحية.

مرونة الأنظمة للاستجابة لحاجات المستفيدين.

تعزيز القدرة التنافسية.

زيادة الحوافز الخاصة للمؤسسة والعاملين.

التقليل من المخاطر وضمان السلامة العامة.

رفع وزيادة مستوى الرضا للعاملين والمستفيدين.

معايير الاعتماد للمستشفيات

تعريف المعيار Standards عبارة عن نموذج للأداء يحدد بمعرفة افراد او هيئات علمية ومهنية متخصصة

تعريف المؤشرات Indicator

عبارة عن قياسات توفر معلومات و بيانات إحصائية تسمح بالمقارنه وتحديد التقدم نحو النجاح

معايير الاعتمادجاءت منظمة حول وظائف أساسية مهمة.

تركز المعايير على المريض.

تتلاءم مع ثقافات البلدان وقوانينها وإطارها القانوني.

-تنقسم المعايير إلى محورية لا بد من توفرها ومعايير غير محورية نسعى لتحقيقها, لتحقيق التميز.

المعايير التي تركز على المريض.الحصول على الرعاية واستمراريتها Access to Care and Continuity of Care

حقوق المريض والعائلة Patient and Family Rights

تقييم المرضى Assessment of Patient

رعاية المرضى Care of Patient

إدارة الادوية واستخدامها Medication Management and Use

الجراحة والتخدير Anesthesia and surgical Care

تعليم وتثقيف المريض والعائلة Patient and Family Education

معايير الإدارة ادارة وتحسين الجودة Quality Improvement and Patient Safety

القيادة والادارة والتوجيه Governance, Leadership, and Direction

إدارة المرافق والسلامة العامة Facility Management and Safety

مؤهلات وتعليم العاملينStaff Qualification and Education

إدارة الاتصالات والمعلومات Management of communication and information

الوقاية والسيطرة على العدوى Prevention and Control of Infection

ثانياً : الخطة الاستراتيجية للمستشف

رؤية المستشفى

أن يكون مستشفى جامعة العلوم والتكنولوجيا رائداً محلياً وإقليمياً في تقديم الخدمات الصحية والتعليمية

To be the national and regional leader for excellence in delivery of healthcare and educational services

رسالة المستشفى:

يسعى مستشفى جامعة العلوم والتكنولوجيا إلى تقديم خدمات صحية وتعليمية وفقاً للمعايير العالمية , من خلال كفاءات متميزة وباستخدام التقنية الحديثة مع الإلتزام بدعم برامج التدريب والبحث العلمي وخدمة المجتمع

The UST Hospital is dedicated to provide exemplary healthcare and educational services based on international standards through sufficient staff and up – to – date equipment. It is also committed to support training scientific research and serve community.

قيم المستشفى الإلزام بأخلاقيات المهنة

• الجودة والتطوير المستمر.
• العمل بروح الفريق الواحد.
• المسؤولية والمسائلة

ثالثاً : الهيكل التنظيمي للمستشفى

سادسا: التعامل مع الحريق واستجدام الطفايات

مشاريع التحسين في المستشفى
نضع بين أيديكم خمسة مشاريع تبنتهم واعتمدتهم اللجنة المركزية لتحسين الجودة.

- المشروع الأول: سقوط المرضى.
- المشروع الثاني: التقرحات السريرية.
- المشروع الثالث: تقليل زمن الإنتظار مثل )خروج المرضى - إستلام الفوصات المخبرية والإشعاعية وغيرها..(.
- المشروع الرابع: التوثيق.
- المشروع الخامس: حوسبة الملف الطبي.
ويعتبر كل قسم لديه مشاريعه التحسينية الخاصة.

والنموذج المستخدم من قبل لجنة تحسين الجودة لتحسين الأداء في المستشفى هو

FOCUS - PDCA

Find - تعريف المشكلة.
Organise - تنظيم فريق.
Clearfy - توضيح المعلومات عن العملية.
Understand - فهم المشاكل الجذرية.
Selection - البدء بدورة التحسين والتطوير

.

PDCA
Plan - خطط حول العملية.
Do - إفعل طبق الخطة.
Check - تحقق من تطبيق الخطة.
Act - إتخاذ إجراء تثقيف الكادر بالتحسينات الجديدة.

عاشراً : تقارير الحوادث

Incident Reports: any event or situation that is not consistent with the routine operation of

a facility and that adversely affects or threatens to affect the well_being of the employees,

Patients,Volunteers or visitors.

تقارير الحوداث أي حدث أو حالة التي لا تتفق مع الإجراءات والعمليات الروتيني للمنشأة والتي تؤثر سلباً أو تهدد على وفاة الموظفين والمرضى والمتطوعين أوالزوار.

.Sentinel Events: an unexpected event related to a patient involving death or loss of function

حدث غير متوقع المتعلق بموت المريض أو التي تؤدي إلى خسارة جزئية أو فقدان دائم للوظائف.

Type of sentinel events:1.Suicide or attempted suicide of a patient in a setting where the patient receives around the clock

care.

2. Infant abduction or discharge th the wrong family.

3. Hemolytic transfusion reaction involving administration of blood products having major blood

group incompatibilities.

4. Surgery on the wrong patient or wrong body part.

5. Retained foreign body following surgery or invasive procedure.

أنوع الحوادث العرضية:

1.الانتحار أو محاولة الإنتحار للمريض.

2. اختطاف الأطفال أو تخريج الطفل لعائلة خطأ.

3. ردة الفعل السلبية لعدم توافق في فصيلة الدم أثناء نقله.

4. إجراء عملية أما للعضو الخطا أو للمريض الخطأ.

5. نسيان جسم غريب داخل الجسم بعد إجراء العملية

انواع الحوادث

الكود (صفر) (Near-miss) : كاد أن يحدث , لم يحدث , أثر على الشخص المعني ولكن هناك فرصة لحدوث أذى في حال تكرار الحادث.

الكود (1) : حادثة تتضمن إحتمالية حدوث أذى , حصى الحادث ولم يتأثر المريض إطلاقاً.

الكود (2) : حادث سبب أذى مؤقت للمصاب , حيث إحتاج إلى فحوصات مخبرية أو مراقبة أكثر أو نقل إلى

مستوى رعاية طبية أعلى

الكود (3) : حادث سبب أذى للمريض مما أدى إلى الحاجة إلى قطب جراحية او صرف دواء جديد أو جبائر

الكود (4) (Sentinel Event): حادث سبّب أذى بليغ للمصاب أو أدى إلى وفاته , أو خسارة دائمة

لأحد الوظائف.

تطوير وتحسين الأداء والجودة في المستشفى

راجع الكتيب التعليمي حول تحقيق المستشفى ات لكي تتمكن من تفهم أساسيات الأداء، وراجع كذلك النموذج أو الطريقة المعتمدة لتطوير الأداء والجودة في المستشفى والتي تحمل العنوان: FOCUS-PDCA

• س1 ما هي أبعاد تحسين الأداء في المستشفى ؟ 
• 1- الملائمة: درجه الرعاية والخدمات تتناسب واحتياجات المريض الإكلينيكية طبقا للوضع الحالي من المعرفة. 
• 2- استمرارية الرعاية: تنسيق خدمات الرعاية الطبية الضرورية للمريض او العدد المحدد من السكان من بين الممارسين والأشخاص ذوي العلاقة والمؤسسات علي مدي الفترات الزمنية 
• 3- السلامة: درجه تخفيف مخاطر التدخل ومخاطر رعاية البيئة بالنسبة للمرضي والآخرين بما في ذلك مقدمو خدمات الرعاية الصحية. 
• 4- التوقيت الصحيح: درجه تقديم الرعاية الطبية والخدمات للمرضي في أفضل وانسب وقت. 
• 5- الفاعلية: درجه التوصل إلي النتائج المرجوة – النتائج الايجابية لتوفير الرعاية الصحية. 
• 6- الكفاءة: العلاقة بين المخرجات والمصادر المستخدمة لتقديم الرعاية والخدمات للمريض. 
• 7- التركيز علي المريض: درجه تقديم الرعاية الصحية والخدمات بحساسية واحترام لتتناسب مع احتياجات المريض وتطلعاته اخذين في الاعتبار الاختلافات الفردية.
• س2: كيف يضع المستشفى أولويات لتحديد أي من العمليات التي تحتاج إلي تطوير  تحسين؟ يجري تحديد الأولويات علي أساس المعايير الموضوعة بما في ذلك الخطورة العالية والحجم الكبير والتكلفة العالية والمناطق المولدة للمشاكل وهي كلها مهمة استراتيجيا للمستشفى وذلك بالتناسق مع الرسالة والقيم.
• س3 : اذكر أسماء بعض الفرق التي تعمل علي تحسين الجودة في المستشفى ؟ الفريق رقم 1: فريق ـــــــــــ. الفريق رقم 2: فريق ـــــــــــ. الفريق رقم 3: فريق ـــــــــ.
• س4 : ما هي بعض الانجازات التي تحققت في الفترة الماضية ؟ إن فرق تحسين الأداء الخاصة بنا أدخلت تغييرات كبيره وصغيره خلال العام الماضي ومنها مثلا .......
• س5 ما هي مسئوليه كل شخص في محال جمع المعلومات ؟ • كل شخص معرض للمحاسبة إذا ما كانت المعلومات التي يقدمها غير دقيقه . ان من واجبنا لفت النظر في حاله وجود معلومات يتضح بأنها غير صحيحة. • مسئوليتنا جمع المعلومات الشخصية والمرضية عن مرضانا وتوثيقها في المكان المناسب وفي الوقت المناسب. • مسئوليتنا أن نتأكد من صحة وشموليه المعلومات . • مسئوليتنا أن نحلل المعلومات التي نجمعها ونحاول الاستفادة منها لتحسين الأداء.
• س6 : ما هي مسئولياتك في تطوير وتحسين جوده الأداء؟ 1. التأكد من الأداء الشخصي الممتاز. 2. تبادل الأفكار حول التحسين والتطوير. 3. توفير أفضل الخدمات للمرضي. 4. الاستماع إلي المرضي والزوار والمرافقين والتجاوب معهم وتقبل الملاحظات ايجابيه كانت ام سلبيه. 5. المشاركة في تطوير وتحسين جوده الأداء 6. المشاركة في جمع المعلومات وفقا لما هو مطلوب. 7. المشاركة في فرق تحسين وتطوير جوده الأداء متى طلب مني ذلك.
• س8 : هل يتم تنفيذ نشاطات تحسين الأداء بأسلوب تعاوني ما بين الأقسام و الأنظمة المختلفة؟ 1- نعم كن مستعدا لتقديم أمثله حول كيفيه قام قسمك بالعمل مع واحده او اكثر من الادارات الاخري لتحسين الاداء. 2- يقوم مدراء الإدارات بتخطيط وتنفيذ أعمال التحسين بالاشتراك مع إدارات أخري. أمثله علي ذلك • الإبلاغ عن الحوادث • الإجراءات الملغاة أو العمليات الملغاة في قسم العمليات • الوقاية من العدوى • تقليل وقت الانتظار.
• س9: كيف يجري جمع المعلومات بصوره منظمه؟ إن جمع المعلومات يساعدنا علي تقييم المخرجات او تحديد الأداء لوظيفة أو عمل ما وعندما يتم جمع المعلومات فانه يمكن استخدامها من اجل؟ 1- إيجاد قاعدة بيانات عندما يتم تطبيق عمليه جديدة 2- تحديد أداء أو استقرار الأعمال الحالية 3- قياس أبعاد الأداء ذات العلاقة بعمل ما أو عمليه وكذلك المخرجات 4- تحديد مجالات التحسين الممكنة 5- التأكد من أن التغييرات قد أدت إلي تحسين العملية إننا نقوم بجمع المعلومات حول الأعمال الضرورية وحول المخرجات المتعلقة برعاية المريض والمهام التنظيمية طبقا للأولويات التي وضعها مجلس لجنه الجودة
• س10: هل يمكنك أن تخبرني عن شئ قام قسمك بتحسينه خلال الفترة الماضية ؟ 1- إنك والعاملين معك تحتاجون لان تخبروا المدققين عن أيه تحسينات في قسمكم أو أيه مبادرات جوده أو نشاطات الزبائن مما أدي إلي تحسن قسمكم. 2- تأكد من انك تعرف أيا من فرق تحسين الجودة التي عملت مع قسمك العام الماضي وكذلك الفرق الجديدة التي شكلت لتعمل في العام المقبل . وأضافه لذلك فإذا ما تضمن المسح الخاص برضي المرضي علي أيه معلومات تتعلق بقسمك . فانه يتعين عليك أن تعرف أي مرضي كانت نظرتهم ايجابيه وما هي المجالات التي ابدي المرضي عدم رضاهم عنها بشكل اقل وما الذي تفعلونه انتم كقسم لتحسين الرضي في المستقبل .... أمثله...
• س11: ما هو النموذج المستخدم من قبل لجنه الجودة لتحسين الأداء في المستشفى ؟ FOCUS F = ( إيجاد فرصه) O = ( تنظيم فريق) C = (توضيح المعلومات عن العملية) U = ( كشف المشاكل الجذرية) S= (البدء بدوره التحسين والتطوير) PDCA P : خطط: تعرف علي المشكلة، وطور بيان مشكله، واجمع معلومات جديده عن جميع الاعضاء الرئيسين وابحث عن تحسينات جديده. D : افعل : طبق خطه واختبرها مستخدما طريقه (trial run) وتعرف علي التكلفة والناس والمواد وقم بتعليم الموظفين. C : تحقق: ارصد تقدم الخطة واحصل علي ردود فعل وقارن المعلومات مع الأصل واستخدم أدوات تحسين الجودة في الرصد وحدد نجاح أو فشل الخطة \ الإجراء . A : اتخذ إجراء : ادمج التحسين بالسياسة وابلغ وثقف جميع الأطراف ووزع معلومات جديدة علي جميع الأعضاء الرئيسين وابحث عن تحسينات جديدة.
• س12 : ما هو التدريب الذي حصلت عليه في مجال تحسين وتطوير الاداء ؟ 1- برنامج التعريف العام 2- تدريب المنسقين 3- تدريب التمريض 4- التدريب علي عمل الفريق 5- تدريب القيادة 6- التعليم الذاتي .
• س13: كيف يمكن رصد رضا المرضي والمراجعين؟ من خلال تطوير إجراءات تحسين الجودة ومسوحات رضا المرضي وردود فعلهم كل علي حده ومن خلال المقابلات الشخصية – ويجري بحث النتائج والإجراءات المتخذة في لجنه تطوير الجودة والأداء والمجلس الطبي ومع موظفي القسم المعني وفي اجتماعات الإدارة.
• س14 كيف يتم التحقق دوما من تقديم نفس مستوي الرعاية الطبية في كل الأوقات ؟ 1- من خلال توحيد السياسات وبروتوكولات العمل الطبي . 2- المراقبة المستمرة وضمان الالتزام 3- الإبلاغ عن الحوادث وأيه خروقات لسياسات العمل.
• س15: ما هي العمليات الرئيسية التي تقومون بها في القسم؟ ابحث مع مدير قسمك أهم الوظائف وكيفية القيام بها.
• س16 ما هي الحوادث العرضية الخطرة وكيف تستجيب لها ؟ هذه الحوادث معرفة بموجب سياسة معينه نتبعها (وهي سياسة sentinel events, incident reporting ) وينتج عنها وفاه غير متوقعه أو أضرار جسيمه ودائمة لوظيفة من وظائف الجسم ، وهي لا تتعلق بالمسار الطبيعي للمرض أو وضعه الصحي . ومن الأمثلة علي هذه الحوادث • انتحار المريض • الأضرار الناجمة عن نقل الدم او احد منتجاته التي لا تتناسب مع فصيلة دم المريض ( الأخطاء أو الأضرار الناجمة عن نقل دم لشخص مصاب بمرض ممكن أن ينتقل عن طريق الدم لمريض أخر بطريقة خاطئة) • إجراء جراحه علي مريض بدل اخر، او علي عضو بدلا من عضو آخر ( أخطاء ممكن أن تحدث لدي إجراء عمليه جراحيه ).
• س17 : ماذا تفعل في حاله وقوع الحادث ؟ عندما يقع الحادث وفقا لنوعه تقوم : بمعالجه المريض وفقا لتعليمات الطبيب تبليغ مدير الاداره أو المشرف ثم نملأ تقرير وقوع حادث ونرسله إلي مكتب إدارة الجود الذي يتولي تشكيل لجنه للتحقيق في الحادث وذلك بإتباع بروتوكولات تقصي أسباب الحادث.
• س18 : ما هي بروتوكولات العلاج وكيف تؤثر تلك البروتوكولات علي مخرجات عمليه علاج المريض؟ 1- إن البروتوكولات هي ببساطه أداه توثيق مطبوعة كما تمت الموافقة عليها مسبقا وهي ترسم مسار/ خطه معالجه تشخيص مرض ما. 2- إن استخدام البروتوكولات الإكلينيكية ممكن أن يؤدي إلي : • الاستغلال الأمثل للموارد • ضمان استمرار الرعاية الطبية • تحسين الجودة وتخفيض مده البقاء في المستشفى وتخفيض التكلفة 3- التقليل من الاختلافات بين ممارسي الرعاية الطبية 4- إن البروتوكولات الإكلينيكية ليست بديلا أو استبدالا لما يقرره الطبيب المتخصص في مجال الرعاية والمعالجة للمريض.
• س19: هل هناك بعض الأمثلة للبروتوكولات الإكلينيكية في المستشفى والتي تم تطبيقها بنجاح؟ • بروتوكولات البالغين. • بروتوكولات الأطفال.
• س20: هل هناك بروتوكولات إكلينيكيه يجري العمل عليها حاليا والتي ينوي المستشفى تطبيقها في العام المقبل؟ الإجابات يجب أن تكون محدده بالنسبة لكل قسم.
• س21 ما هو التدريب الذي حصلت عليه في مجال تحسين الجودة ؟ يتلقى جميع الموظفين التدريب علي تحسين الجودة (QI) كجزء من المتطلبات الإجبارية في موقع العمل بالإضافة إلي عمليات التعريف الخاصة بالموظفين الجدد. وكذلك فإذا ما قمت بالمشاركة في فريق تحسين الجودة والأداء فإنني أتلقي عندئذ تدريبات خلال اجتماعات الفريق مع منسقي الجودة.
• س22 كيف تستطيع الوصول إلي السياسات والإجراءات الموجودة علي شبكه الانترنت الداخلية الخاصة في المستشفى ؟ الإجابة يجب أن تكون حسب الإجراءات المتبعة في المستشفى والخاصة باستخدام شبكه الانترنت الداخلية.

إدارة المعلومات

س1: ما هو دورك في إدارة المعلومات ؟ 1- حماية معلومات المستشفى الفنية والإدارية والمالية من التلاعب /الضرر أو الوصول إليها بدون تفويض أو الاستعمال من قبل الغير . 2- الإبقاء علي المعلومات الخاصة بالمريض سريه ومعلومات الموظفين والموردين. 3- إدخال المعلومات في سجل المريض فقط من قبل الأشخاص المخولين. 4- إبقاء الوثائق محدثه وصحيحة – يتعين التوقيع علي جميع القيود وتثبيت التاريخ عليها وتدقيقها من اجل التأكد من دقتها. 5- لا تدع أبدا أيه ملفات مفتوحة علي شاشه الحاسوب الخاص بك أو أيه تقارير علي الطابعة دون وجود احد قربها. 6- مثال احصل علي تصريح مكتوب من المريض قبل مشاركه المعلومات الخاص هبه مع أي شخص غير مخول. لا تتحدث عن المرضي في الأماكن العامة كالمصعد أو الكافتيريا. لا تدع أبدا ملفات المرضي في الأماكن العامة بحيث يشاهدها أشخاص غير مخولين.( وفي أيه مره تري وجود عمليه يمكن تحسينها ابلغ المسئول عنك بذلك).

س2: ماهي المعلومات التي تحتاجها للقيام بواجبات وظيفتك؟ بشكل عام فانه يتعين ان تكون المعلومات صحيحة وفي الوقت المناسب وصحيحة وشامله. ويمكن أن نورد أمثله أساسيه فيما يتعلق بأقسام بعينها بما في ذلك: الطاقم الطبي : سجلات طبية كاملة وشامله الأشعة : إشارة طبية لمريض له إجراء طبي – تعبئه النماذج بدقه، الإشارة في وجود مرض معد. المختبر: احتياطات للتعامل مع المريض . التمريض: نتائج المختبر في الوقت المناسب ودقيقه. خدمات التغذية: التاريخ الطبي للمريض فيما يتعلق باحتياجات تغذيه محدده. محاسبه المريض : معلومات محدده حول الوضع المالي للمريض، مستهلكات المريض والإجراءات التي قدمت له . قسم التدبير المنزلي: الوقت الصحيح والمحدد لخروج المريض.

س3 : ماذا ستفعل فيما لو لم تكن تتلقي المعلومات الضرورية للقيام بواجبات وظيفتك؟ 1- يجب توفير المعلومات بناء علي متطلبات الوظيفة. وفي حاله عدم تلقي الموظفين للمعلومات المطلوبة فانه يتعين عليهم الإبلاغ عن ذلك فورا للمشرفين عليهم . 2- القيام بتدقيق حول الرضا فيما يتعلق باحتياجات الموظفين والمعلومات. ويتعين علي الموظفين والمدراء التواصل فيما بينهم بصوره فعاله .

س4: ماهي المصادر التي تستقي منها معلوماتك ؟ 1- السياسات والإجراءات 2- المذكرات والتعاميم 3- لوحه الإعلانات 4- اجتماعات القسم 5- لمنشورات والبوسترات الموزعة في المستشفى 6- جلسات التعريف والتعليم 7- موقع الشبكة والانترنت 8- نظام معلومات المستشفى

س5: إذا نسيت احدي زميلاتك أو احد زملائك كلمه السر الخاصة بهم وطلب منك استخدام كلمه السر الخاصة بك كي تتمكن أو يتمكن الزميل من استكمال عمله فماذا تفعل؟ تبلغ زميلتك أو زميلك بأنك لم تتمكن من مشاركة كلمة السر الخاصة بك حيث انك قد وافقت بعدم الإقدام علي ذلك من خلال التوقيع علي إقرار بان تبقي كلمة السر الخاصة بك طي الكتمان . ويمكنك ان تقترح علي زميلك او زميلتك بالرجوع إلي قسم أنظمة المعلومات لإيجاد كلمة السر او إلغائها وإعطائها كلمه سر جديدة.

س6: إذا وصل إلي علمك من خلال عملك أن صديقا مقربا لك قد أدرج علي جدول العمليات الجراحية فإذا سالك صديق أخر معلومات تعرفها حول هذا المريض فكيف تتعامل مع هذا الوضع ؟ - لا تناقش أمور هذا المريض مع صديقك - تقضي سياستنا بان أي معلومات مدرجه في ملف المريض أو يمكن الوصول إليها من خلال الكمبيوتر أو تتوفر من خلال الكمبيوتر أو تتوفر من خلال أي مصدر مكتوب أو مخزن في الكمبيوتر تعتبر معلومات سريه بحيث لا يجوز الوصول إليها من قبل الآخرين أو الاطلاع عليها آو بحثها معهم ما لم تكن تلك المعلومات ضرورية لاستكمال واجبات وظيفية محدده.

س7: ما هي رؤيا المستشفى فيما يتعلق بادراه المعلومات ؟ تزويد معلومات صحيحة لدعم موظفي المستشفى في أداء واجبات وظائفهم المطلوبة. ويجري التعامل مع المعلومات علي أنها أداه دعم للقرار. - راجع خطه أداره المعلومات

س8 : هل تتوفر معلومات مقارنه من اجل تقييم الاداء؟ نعم، بالنسبة لمجالات معينه، أما بالنسبة للمجالات الأخرى، فإننا نقارن فيما بين ما يتوفر لدينا داخليا وأمثله.. مثل أدائنا في الشهور أو السنوات السابقة، مثلا indicator والإعلان لجميع الأقسام بضرورة سحب النسخ القديمة واستبدالها بالنسخ الجديدة.

س9: كيف يتم إبلاغك بالتغييرات التي تطرأ علي السياسة أو الإجراءات؟ • من خلال اجتماعات الموظفين والإعلان عن سياسات جديدة . • بالإبلاغ عن التغييرات من جانب مكتب اداره الجودة / السياسات والإجراءات ومن خلال استبدال النسخ القديمة من السياسات.

س10: متى يتم إعطاء تعليمات أوليه وتعليمات مستمرة حول كيفيه الوصول إلي المعلومات وإعطائك تعليمات حول البيانات السرية؟ يتم إعطاء التعليمات الأولية خلال البرنامج التعريفي للموظفين وسنويا أثناء الخدمة خلال التعليم المستمر.

س11: اذا كانت لديك امكانيه الوصول إلي معلومات سريه من خلال نظام الكمبيوتر. هل مسموح تركها معروضة علي الشاشة أثناء أدائك لمهمة أخري بعيدا عن الجهاز؟ إن الإجراء الصحيح هو إغلاق أيه شاشه تظهر فيها معلومات سريه بحيث لا يتمكن أي شخص غير مخول من الوصول إلي تلك المعلومات أثناء عدم وجود احد قرب جهاز الكمبيوتر .

س12: أين توجد المعلومات حول المواد الخطرة؟ في الملف الخاص بتعليمات السلامة العامة وفي MSDS الموزعة في جميع أقسام المستشفى التي تتعامل مع الموارد الخطرة

. حقوق المرضي

س1: ما هي الحقوق والمسئوليات التي يتمتع بها المرضي وعائلاتهم؟ سياسة حقوق وواجبات المريض وعائلته:- 1- الحق في تلقي العلاج: • للمرضي الحق في تلقي العلاج دون تمييز بحيث لا يمكن حرمانهم من الخدمات المناسبة والضرورية بسبب لونهم أو ديانتهم آو أصولهم القومي هاو جنسهم آو مقدرتهم علي الدفع. • للمرضي أيضا حق بتلقي الرعاية الطبية التي تراعي وتحترم قيمهم الشخصية ومعتقداتهم. • للمرضي الحق في التقييم المناسب ومعالجه الألم. • للمرضي الحق في الاطلاع علي سجلهم الطبي كما وان لهم الحق في تلقي الإجابة عن أيه أسئلة تتعلق بحالتهم الصحية ( سياسة الأشخاص المخولين بالاطلاع والكتابة علي السجل الطبي. 2- الحق في معرفه الإجراءات المتبعة والتوقيع علي النماذج الخاصة بشرح تلك الإجراءات للمرضي الحق في معرفه ما يلي: • خيارات العلاج بما في ذلك الخيارات البديلة والخيار في رفض العلاج. • المخاطر والمنافع والبدائل لكل خيار بما في ذلك مده الشفاء المنتظرة. • الآثار الجانبية المحتملة للعلاج والأدوية. • التكاليف بما في ذلك ما يغطيه أو لا يغطيه التامين. • سياسة التفويض العام. 3- المشاركة في قرارات الرعاية الطبية: • للمرضي الحق في المشاركة في اتخاذ القرارات التي تتضمن الموافقة المعلوم هاو الحق في إنعاش القلب الرئوي والرعاية في نهاية الحياة . • للمرضي الحق أيضا في تقديم شكوى وتلقي المساعدة في حل أيه خلافات (سياسة PRIVACY AND CONFEDENTIALITY OF INFORMATION ) 4- السرية : • أيه معلومات تتعلق بالمريض( مثل السجلات الطبية، نتائج الفحوصات ، الخ) يجب أن تبقي طي الكتمان ويتعين حصول أي شخص ليس له علاقة مباشره في الرعاية بالمريض بما في ذلك أعضاء اسرته، علي موافقة المريض قبل الحصول علي المعلومات. • يتعين علي الطاقم الطبي عدم التحدث عن التفاصيل الشخصي هاو الطبية للمريض. عليك الالتزام بالحذر أين وكيف تبحث عن أيه معلومات تتعلق بالمريض. • تذكر بأنك قمت بتوقيع تعهد بالمحافظة بالسرية لدي توظيفك وانه يتعين الالتزام بهذا التعهد جديا. 5- الخصوصية: 6- يجب إعطاء جميع الفحوصات والتحاليل بأسلوب يحترم كرامه المريض . وتتضمن بعض الأمثلة حول كيفيه القيام بذلك: • قرع الباب قبل الدخول إلي غرفه المريض. • إبقاء الستائر مسدله أثناء عمليات الفحص. • بحث القضايا الحساسة في منطقه منعزلة. • الطلب من المريض السماح ببحث وضعه او وضعها أمام الزوار/ أو أفراد العائلة. - حرية الوصول إلي الخدمات الوقائية: • تعرف علي سياستنا داخل المستشفى .... معالجه القضايا المتعلقة بسوء الاستخدام أو الإهمال. • جميع العاملين في مجال الرعاية الطبية مسئولون عن إبلاغ المسئولين الاجتماعيين في حاله شكهم بحدوث أي سوء استخدام أو إهمال. 7- مسئوليات المريض: • تشمل هذه المسئوليات تقديم معلومات دقيقه وإتباع التعليمات وتوجيه أسئلة في حال وجود شئ غير واضح كما يتعين عليه إظهار الاحترام والتقدير تجاه المرضي الآخرين وتجاه موظفي المستشفى والزوار. ويتعين عليه أيضا أن يتبع قوانين المستشفى مثل ساعات الزيارة او عدم التدخين داخل المبني.

س2: كيف يتم إبلاغ المريض بحقوقه / حقوقها؟ يتلقى المريض قائمه عن الحقوق والواجبات من خلال فرع مكتب الإدخال والذي يضع قائمه / يفسر خدمات المرضي وحقوقهم ومسئولياتهم ويتلقى المعلومات والإجابة عن اسأله بخصوص حقوقه الصحية، وخلال فتره وجودهم في المستشفى من قبل مقدمي الرعاية الصحية ( أطباء تمريض فنيين) .

س3: كيف تؤمن حق المريض في الحفاظ علي السرية؟ (CONFEDENTIAL OF INFORMATION) - لا تشارك احد في كلمه سر الكمبيوتر - لا تبحث قضايا المرضي في أماكن مكشوفة أي المصاعد والكافتيريا والممرات. - توخي الحذر لدي تقديم المعلومات عبر الهاتف. - لا تشارك احد سوي الموظفين المناسبين في المعلومات المتعلقة بالمريض. - اتلف الأوراق التي تحتوي علي معلومات عن المريض وضعها في السلة المخصصة تمهيدا للتخلص منها بسريه - لاستخدم اسم المريض لدي المناداة بالصوت عبر الميكرفون. - يقوم الموظفون والمتطوعون وغيرهم من مقدمي الرعاية الطبية بتوقيع تعهد بالحفاظ علي السرية لدي توظيفهم. - لا يسمح إلا للإفراد المخولين بالاطلاع والكتابة بالوصول الي السجلات الورقي هاو من خلال الكمبيوتر ( سياسة الأشخاص المخولين بالاطلاع والكتابة علي السجل الطبي. - يجب إبقاء لوحات الإعلانات وبينان الدخول للمستشفى التي تتضمن عنوان المريض او تشخيص مرضه بعيدا عن أنظار الجمهور ( اللوح داخل الأقسام) - إغلاق الأبواب / الستائر للحفاظ علي اكبر قدر من الخصوصية للمريض . - نحن نقدم قلما وورقا لمرضانا إذا ما بدا أنهم يشعرون بالإحراج أو عدم الارتياح للتحدث ونقوم بالتحرك إلي منطقه أكثر خصوصية إذا أمكن كما نتأكد من أن ملابس المريض هي علي مقاسه كما نقوم بإغلاق أبواب الحمامات في حال انشغالها الخ......

س4: ما هو دورك في الحصول علي موافقة المريض وتوقيعه علي الإجراءات العلاجية التي سيتم إجرائها له؟ سياسة الموافقة ( information consent) • دور الأطباء والتمريض هو التأكد من المريض بان ( من خلال توقيع المريض علي نموذج الموافقة) لديه جميع المعلومات المطلوبة بشان المخاطر والمنافع وبدائل الإجراء كي يقوم باختيار معلوم. • يجب أن يتم إبلاغ لمريض بالمخاطر والمنافع وبدائل الإجراء من جانب طبيبه. • إذا كان لدي المريض أيه اسأله قد يلجأ طاقم التمريض إلي خيار تأخير عمليه ألموافقة إلي أن يقوم الطبيب بالا جابه بشكل مقبول علي جميع أسئلة المريض بحيث يتم بعد ذلك المضي قدما في عمليه القبول.

س5: ما هي الآلية الموجودة للتعامل مع قرارات إنهاء الحياة وإجراءات الإنعاش آو الامتناع عن معالجات الإبقاء علي الحياة جميع المرضي لهم الحق بالإنعاش CPR policy) )؟ • يعمل الموظفون كمدافعين عن حقوق المريض ويبلغون الأطباء المعالجين بقلق المريض / الأسرة بشان تلك القضايا. • عليك أحاله القضايا الأخلاقية إلي لجنه الأخلاقيات. • يوجد سياسة توضح حق المريض بالإنعاش القلبي الرئوي. CPR policy) ).

س6: كيف يتم التعامل مع التبرع بعضو أو بنسيج ( سياسة التبرع)؟ - يتم موضوع التبرع بعضو أو نسيج مع المريض / العائلة في حالات مناسبة. راجع سياسة التبرع بالأعضاء. فإذا ما تم منح التبرع يتم الحصول علي الموافقة علي نموذج التبرع بالعضو او النسيج المخصص لذلك.

س7: كيف يمكنك إظهار مشاركه الأسرة في قرارات الرعاية الطبية عندما يكون ذلك مناسبا؟ إن مشاركه عائله المريض في اتخاذ القرارات موثقه في خطه الرعاية وفي ملاحظات التمريض فمشاركه الأسرة هي جزء أساسي في خطه الرعاية الصحية.

س8: ما هي الإجراءات التي تتخذها للتأكد من هوية المريض قبل أي إجراء طبي – معرفات المريض؟ • للمريض الداخلي 1- اسم المريض من أربعه مقاطع 2- رقم الملف الطبي • للمريض الخارجي 1- اسم المريض من أربعه مقاطع 2- تاريخ الميلاد

س9: كيف يمكن للمستشفى التأكد من أن رعاية المرضي لا تتأثر سلبا بمواقف وقيم مقدم الخدمة؟ سياسة ( cod of ethics) • إذا طلب احد الموظفين إعفاءه من المشاركة في احد أوجه الرعاية بسبب قيم شخصيه أو أخلاقية أو ثقافيه أو دينيه. • هناك سياسة تحدد الشروط التي يمكن للموظفين من خلالها رفض المشاركة في رعاية مريض بسبب الاختلافات الثقافية أو الأخلاقية أو الدينية. • هذه السياسة تعالج الحق بان يطلب الموظفون إعادة تحديد واجبات العمل لدي وجود اختلاف، ويقوم المدير والموظف بتقييم هذا الطلب ويمكن تشكيل لجنه مؤقتة بحيث لا يتم التوقف عن رعاية المريض.

س10: من يستطيع الوصول الي احد السجلات الطبية؟ ( سياسه الاطلاع علي السجل الطبي) المتخصصون في الرعاية الصحية ممن يحتاجون للمعلومات وممن يعملون في مجال رعاية المريض. لجان التحقيق الداخلية واللجان الطبية . شركات التأمين بعد تفويض المريض وطلب رسمي ....etc.

س11: ما الذي تم عمله لقبول المرضي والزوار من ذوي لاحتياجات الخاصة ؟ سياسة معوقات تلقي الرعاية الصحية • تم تصميم مدخل غرف المستشفى للتسهيل علي ذوي الاحتياجات الخاصة كما تم عمل الشيء ذاته بالنسبة للحمامات. ويمكن تكبير المواد المطلوبة من خلال اله تصوير أو تزويدها شفويا في حالات الإعاقة البصرية. • تتم معالجه العوائق التعليمية والتعامل معها والتعامل معها وتقديم يد المساعدة عند إدخال المريض للمستشفى . • تتوفر قائمه بالمترجمين الذين يمكن استدعائهم للمرضي فاقدي السمع اذا ما اقتضت الحاجة لذلك . القائمة (العلاقات العامة ).

س12: ما الذي تم عمله لاستيعاب المرضي والزوار المتباينين من حيث الثقافة؟ سياسة معوقات تلقي الرعاية الصحية • بالنسبة للمرضي/ الزوار من غير المتحدثين باللغتين العربية والانجليزية ، يتم اتخاذ الترتيبات من خلال المشرف لاستحضار مترجم . • بالنسبة للمرضي من ذوي التعليم المحدود، يتولي الموظفون التحدث معهم بجميع الوسائل للتأكد من أن المريض يفهم بقدر الإمكان. • بالنسبة للمرضي من ذوي المعتقدات الدينية والثقافية التي تمنعهم من تلقي علاجات أو إجراءات معينه، نقوم نحن موظفو الرعاية الصحية باحترام حقوقهم برفض العلاج سياسة حق المريض في رفض العلاج . • أما بالنسبة لكبار السن فنقوم بالتواصل معهم بشتي الوسائل للتأكد من أنهم يرون ويسمعون ما نقوله لهم.

س13: إذا كان لديك سؤال أخلاقي حول أي من أمور المريض المتعلقة بتقديم الرعاية الصحية للمريض فما هي الموارد المتاحة لبحث الوضع ؟ هناك لجنه الأخلاقيات في المستشفى والذي يتولي معالجه الأمور الأخلاقية.

س14: كيف يتم التعامل مع شكاوي المريض ؟ • يتعين علي الموظف إيضاح طبيعة الشكوى قبل الاتصال بالمشرف عليه أو برئيس القسم أو المشرف أو المسئول الإداري المناوب. • يتعين علي ذلك الشخص التحقق فورا من الشكوى وان يقوم بتحليل الوضع أو إبلاغ مدير القسم المعني والمناسب طالبا المساعدة. • يتعين أن تلقي جميع الشكاوي داخل المستشفى تجاوبا شفويا خلال سياسة شكاوي المرضي). • تأتي الشكاوي من خلال صندوق الاقتراحات ويتم التعامل معها والإبلاغ عنها من خلال قسم العلاقات العامة.

س15: كيف يتم التجاوب مع احتياجات المرضي الروحية ؟ يدرك الموظفون أن للمرضي احتياجات روحيه وأنهم يقومون بالإعلان عن رغبتهم في القيام بمثل تلك الطقوس. ويمكن للعاملين الاجتماعيين بحث تلك الحاجة مع الممرضة المشرفة علي المريض مع الحفاظ علي حق المريض بممارسه شعائره الدينية بما لا يتعارض مع السلامة العامة.

س16: كيف نبلغ الأقسام الأخرى بان المريض الذي يجري نقله إليهم لديه أوامر عدم الإنعاش (DNR ) في حاله وجود تلك الملاحظات (MD. PAIN MANAGEMENT ASSESSMENT

س17: ما هي الحقوق التي يتمتع بها المريض فيما يتعلق بالسيطرة علي الألم ؟ للمريض الحق في اتخاذ القرارات المتعلقة بالسيطرة علي الألم بشكل فعال كما وان له الحق بان يتم إجراء تقييم لألمه. أن للمرضي الحق في تلقي المعلومات حول الألم وإجراءات تخفيفه( سياسة السيطرة علي الألم ).

س18: كيف يتم تقييم الألم المريض وتخفيفها؟ يتم سؤال المريض عن مستوي الألم ومكانه ووصفه لدي إدخاله المستشفى باستخدام مقياس يتراوح ما بين صفر -10 إن السياسات والإجراءات موجودة في مكانها المخصص وهي تحدد البدائل للمساعدة في السيطرة علي الألم.

مراقبه العدوى والوقاية منها

س1: لماذا يوجد برنامج للسيطرة علي العدوى ؟ للحد من انتشار العدوى بين المرضي والزوار والموظفين.

س2: ما هي أكثر الطرق فعالية للوقاية من انتشار الأمراض المعدية داخل مرافق الرعاية الصحية؟ غسل الأيدي!!!!!!!!!!!!!

س3: ما هي الحالات التي تستدعي غسل الايدي ؟ 1- قبل التعامل مع المريض. 2- بعد الانتهاء من التعامل مع المريض 3- قبل القيام بتحضير الأدوات / الإجراءات 4- قبل وبعد ارتداء القفازات. 5- قبل وبعد القيام بالإجراءات مع المريض.

س4: من المسئول عن السيطرة علي العدوى في المستشفى ؟ جميعنا في المستشفى مسئولون عن الوقاية من العدوى.

س5: ماذا نعني بمصطلح الاحتياطات الوقائية المعيارية:- Standards Precautions 1- هي الإجراءات الوقائية التي يطبقها العاملين في المستشفى ات أثناء تعاملهم مع جميع المرضي بغض النظر عن كونهم مصابين بأمراض معديه أم لا . 2- تستخدم المحاذير الوقائية المعيارية للتعامل مع جميع المرضي بعده مستويات تعتمد علي طريقه الاتصال مع المريض وتوقع نتائج التعرض المحتملة من تنفيذ الإجراء وهي تشمل علي ما يلي: • نظافة اليدين • استخدام المعدات الوقائية الشخصية ( مثل الكمامة، المريول، نظاره، والقفازات). • معالجه الأدوات الطبية بطريقه مبدئية بعد استخدامها مع المريض. • التعامل مع الشراشف بشكل يمنع تلوثها. • التخلص من الأدوات الحادة بطريقه أمنه. • وضع المرضي المحتمل إصابتهم بالأمراض المعدية بغرف عزل.

س6: ماذا تفعل في حال تعرض احد العاملين لوخزه ابره أو نثر الدماء أو اندفاع الدم داخل العين؟ اتبع سياسة ما بعد التعرض حيث يجب أن تقوم فورا بغسل المنطقة المصابة بالماء الجاري وإبلاغ الأمر إلي المشرف المباشر وتعبئه التقرير الخاص بحدوث إصابة حادة وملوثه، و يتولي طبيب الطوارئ مع فريق برنامج السيطرة علي العدوى بتقييم أولي للحالة وتقديم الرعاية اللازمة.

س7: ما هو نظام ضبط ومنع العدوى/ العزل المستخدم في المستشفى وماذا تعني لوحات الإشارة لذلك؟ • يستخدم المستشفى الاحتياطات الوقائية المعيارية لضبط ومنع العدوى والتي تقضي بان يتم استخدام الاحتياطات الوقائية المعيارية في جميع الأوقات ومع جميع المرضي بالإضافة إلي الاحتياطات الخاصة بحالات للإجراءات احترازية لمواجه انتقال العدوى وهي 1- لوحه احذر من العدوى 2- لوحه Blood and body fluid precaution

س8: ما هي أدوات الوقاية الشخصية؟ أعط مثالا : أدوات الوقاية الشخصية تحمينا من الاتصال بدم المريض بدم المريض أو السوائل الخارجة من جسمه مثل القفازات والأقنعة والنظارات الواقية وكمامة الوجه والروابط واستخدام الكحول المعقم.

س9: إذا كان المريض لديه عدوي تستدعي عزله / ضبط ومنع العدوى أين تجد المعلومات حول نوعيه ضبط ومنع العدوى المطلوب ؟ من خلال الاتصال بفريق ضبط العدوى عل بهاتف 17000 بالإضافة إلي الملف الخاص بسياسات مكافحه العدوى الموجودة علي الشبكة الداخلية للمستشفى وكذلك لوحات العزل الموجودة في الأقسام.

س10: ما هو نوع الشراشف التي يجب أن توضع في أكياس الغسيل الصفراء؟ الشراشف الملوثة التي عليها دماء او سوائل الجسم .

س11 ما هي وسائل التطعيم المتاحة لموظفينا ؟ يتم توفير المطعوم المضاد لالتهاب الكبد (ب) فقط لجميع موظفي المستشفى بالإضافة لمطاعيم الأنفلونزا الموسمية.

س13: ما هي الاحتياطات المتخذة للمرضي الذين يعانون فعلا او هناك شك بمعاناتهم من مرض السل الرئوي؟ - يتم وضع المريض في غرفه منفردة ذات ضغط سلبي ووضع إشارة العزل التنفسي علي الحائط بجانب الباب (لوحه زرقاء مكتوب عليها الاحتياطات اللازمة). - يتم تخصيص موظف بورديه ليليه وصباحيه وعليه ارتداء قناع N95 للعناية بالمريض، واتخاذ إجراءات الوقاية كاملة. - يتعين أن لا يترك المريض الغرفة ما لم يكن ذلك من اجل إجراء فحوصات أو تلقي علاج شريطه ارتدائه قناعا جراحيا. س13: هل تقوم بإعادة الغطاء للإبر ؟ لا أقوم أبدا بإعادة غطاء الإبر ولكن إذا كان هناك وضع يتحتم معه إعادة الغطاء فانه يتعين استخدام طريقه اليد الواحد ه أو طريقه 90 درجه.

س14: كيف تتخلص من المواد الحادة؟ بوضعها في الصناديق الصفراء او الزرقاء المخصصة لذلك حسب نوع النفايات الحادة.

س15: متى يجب تغيير العلبة الصفراء الخاصة بالمواد الحادة؟ عندما تصبح مليئة بمقدار الثلثين.

رعاية المريض

س1: هل يمكن للممرضة القانوني هان تتخذ قرار بعزل المريض/ إجراءات ضبط ومنع العدوى للمريض؟ لا. فقط الطبيب أو مسئول مكافحه العدوى يتخذ قرار عزل المريض.

س2: ما الذي ينبغي أن يتضمنه أمر الطبيب فيما يتعلق بالعزل؟ أ‌- الوضع الحالي الذي يتطلب تطبيق العزل . ب‌- نوع العزل . ت‌- وقت إصدار الأمر ث‌- التاريخ ج‌- توقيع الطبيب.

س3: من المسئول عن نتائج رصد ومتابعه تمارين الإنعاش (الكود الأزرق Code Blue) وكم مره ينبغي تكرار هذه التمارين؟ تقوم لجنه أل CPR بعمل رصد ومتابعه تمارين الإنعاش كل ثلاثة شهور ويتم عرض التقارير إلي كل من التمريض – الجودة – اللجنة الطبية.

س4: كيف يمكنك التأكد من أن عربه الطوارئ في وحده أخري يتم تجهيزها بنفس ألطريقه التي يتم تجهيز عربه الأدوية الخاصة بوحدتك؟ جميع عربات أدويه الطوارئ يتم تجهيزها بناء علي قائمه معتمده من لجنه الإنعاش التي تستخدم المعايير نفسها لجميع العربات.

س5: كم مره تقوم الصيدلية بتفقد محتويات عربات الأدوية؟ تقوم الصيدلية بذلك مره كل شهرين للتأكد من اكتمال الأدوية وتواريخ انتهاء صلاحيتها.

س6: ما هي المعلومات التي يجب أن تتوفر علي كيس السوائل الوريدية التي تعطي للمريض؟ 1- تاريخ التحضير والوقت 2- الأدوية الموجودة فيه، والأدوية المضافة. 3- معدل سريان / إعطاء السائل 4- البدء والانتهاء

التخدير الموضعي بدون فقدان الوعي

س1: ما هو التخدير الموضعي (بدون فقدان الوعي)؟ هو تثبيط الوعي من خلال الأدوية المهدئة مما يجعل المريض يتجاوب عن قصد مع الأوامر الشفوية ، إما من تلقاء نفسه أو اذا كانت الأوامر الشفوية مقرونة بقدر خفيف من التنشيط أو التحريك، وليست هناك حاجه للتدخل للحفاظ علي تنفس المريض كما وان التهوية الذاتية تعتبر كافيه في حين تحافظ الأوعية الدموية للقلب علي وظائفها المعتادة. س2: من المسئول عن تقييم /أو أعاده تقييم حاله المريض ؟ الطبيب أو من له صلاحية الطبيب.

س2: كيف نتأكد مما إذا كان احد الأطباء او الممارسين المستقلين المرخصين يمكنه القيام بإجراء معين في منطقتك؟ هناك سياسة بهذا الخصوص تحدد ما هو المسموح عمله من الإجراءات لكل طبيب Privilege policy الصيدلية

س1: كيف يمكنك التأكد من أدويه الطوارئ متوفرة باستمرار وأنها تحت السيطرة وأمنه؟ في كل ورديه وخلال ساعات العمل العادية التي يكون فيها القسم مفتوحا يقوم الموظفون بالتأكد من أن القفل المرقم بالأحمر مازال سليما وان رقم القفل هو نفسه المسجل علي الملصق المثبت علي عربه أدويه الطوارئ وهذا يشير إلي أن العربة كأمله.

س2: ماذا تفعل لو وجدت صندوق الطوارئ او عربه الطوارئ غير مغلقه بالقفل؟ تعمل الصيدلية الداخلية أربعا وعشرين ساعه وباستطاعة العاملين فيها استبدال أي درج من إدراج الأدوية في أي وقت. س2: كيف يتم توزيع الأدوية وتخزينها وتأمينها ؟ مرضي الطوابق: تستخدم الصيدلية نظام توزيع الأدوية حسب الجرعات وتقوم بتسليم مؤنه 24 ساعة من الأدوية والمحاليل الوريدية كل يوم وحسب الحاجة . ويتم تخزين الأدوية في عربات مقفلة، كما وان المواد الخاضعة للرقابة تحفظ في خزائن مقفلة في جميع محطات التمريض وغرف الطوارئ والعمليات والإنعاش وفي سائر وحدات وأجنحة المستشفى ويتم التشيك عليه من قبل التمريض عند نهاية كل مناوبة.

س4: صف كيف يتم التعامل مع أوامر صرف الدواء في مستشفاكم؟ يتم كتابه العلاج من قبل الطبيب علي أل (medication sheet) ويتم تسليمها للصيدلية عن طريق التمريض حيث يتم التأكد من كتابه العلاج بالشكل والجرعة الصحيحة ويتم عمل وصفه الكترونية ويتم طباعتها في (cip) حيث يتم تثبيت الأدوية علي سجل المريض الالكتروني ويتم تحضير العلاج وإرساله إلي الصيدلية مره أخري ويتم تسليمه للتمريض. س5: كيف يتم توفير الخدمات الصيدلانية عندما تكون الصيدلية مغلقه ؟ هناك ثلاث صيدليات تخدم المستشفى وهي 1- الصيدلية ألخارجية وتخدم مرضي العيادات والطوارئ من الساعة الثامنة صباحا وحتى الثامنة مساءا من السبت للخميس. 2- الصيدلية الداخلية بالمستشفى علي مدار الساعة جميع أيام السنة. 3- صيدليه الطوارئ وتخدم مرضي العيادات والطوارئ وخروجات المرضي علي مدار الساعة وفي جميع أيام الأسبوع س6: كيف يتم التفتيش علي أماكن تخزين الأدوية؟ يتم علي الأدوية الموجودة في crash card and stock من قبل الصيادلة كل شهرين علي تواريخ انتهاء الصلاحية حيث يتم استبدال الأدوية القريبة الانتهاء بأدوية بتاريخ بعيد ويتم المراقبة علي تخزين الأدوية س7: هل يوجد في المستشفى تبادلات علاجيه أو استبدالات للأدوية؟ لا. فجميع التغييرات يجب الموافقة عليها من جانب الطبيب. س8: كيف يتم توثيق الاستبدالات؟ ترسل الصيدلية ملصقا يوضح التغيير الذي يتعين ضمه إلي ملف المريض ( مع أمر صرف الدواء ) وعلي العاملين في قسم التمريض أن يدونوا ملاحظاتهم في سجل صرف أدوية حول الأدوية التي يتلقاها المريض بالفعل. س9: ما هي المدة التي تكون خلالها جرعه الدواء المتعددة صالحه؟ حسب العلاج مثلا :- • قطرات العيون تكون صالحه لمده 14 يوم من تاريخ الفتح • عبوات الأنسولين تكون صالحه لمده شهرين من تاريخ الفتح • بعض الأدوية التي يتم حلها في الأقسام تكون صلاحيتها بعد الحل حسب كل ماده. س10: من أين يتم الحصول علي الأقفال ذات الأرقام الحمراء والخاصة بعربات الدواء ؟ تقوم الصيدلية بضبط الأقفال وتوزعها في الصيدلية مقابل توقيع المستلم. كما أن العاملين في الصيدلية يقومون بإصدار ملصقات جديدة للعربة / الصندوق ( تحمل الرقم الجديد للقفل). س11: كيف يتم استخدام عينات الأدوية في المستشفى ؟ لا يتم تداول العينات الطبية المجانية للمرضي داخل المستشفى . س12: كيف يتم استخدام منتجات الأعشاب في المستشفى ؟ لا يتم استخدام منتجات الأعشاب في المستشفى ، كما وان المرضي يتم تشجيعهم علي عدم استخدامها عندما يخضعون للمعالجة ، وذلك خوفا من التفاعلات المحتملة مع تلك المنتجات . خدمات التغذية س1: كيف يتم تقييم الاحتياجات الغذائية للمريض ومتابعتها؟ بموجب أمر الطبيب المشرف الذي بدوره يقوم بتقييم المريض من خلال خطه خاص هبه يتم تدوينها بملف المريض ( low (FST, renal , regular…..etc.) وإذا اقتضت الحاجة يتم استشاره أخصائي التغذية. س2: ماذا يحدث للمرضي الذين يطلبون وجبات غذائي هاو أطعمه بين مواعيد الوجبات الثلاث اليومية؟ التمريض يقوم بتبليغ كاتبه التغذي هاو المطبخ بأي طلب خلال اليوم ويتم تلبيته. س3: بالنسبة للتغذية الأنبوبية ما هي التعليمات المستخدمة بالمستشفى ؟ يوجد بالمستشفى نظام تغذيه أنبوبيه باستخدام مكملات غذائية خاصة جافه بودرة (تصرف من قبل الصيدلاني)تحضر من قبل التمريض وتعطي علي شكلين أما بشكل مستمر طوال اليوم او مقسم علي وجبات ويقوم أخصائي التغذية بتحضير تراكيب غذائية بالمطبخ حسب الكميات المحددة وإعطائها للمريض من قبل التمريض. 

س4: هل يوجد أخصائي تغذيه أيام العطل ؟ نعم يوجد دائما أخصائي تغذيه مناوب. س5: كيف تضمن أن تكون الوجبة الغذائية المصروفة للمريض تناسب حميته الخاصة بة ؟ يقوم أخصائي التغذية بالمطابقة جيدا ما بين الحمية والوجبة المصروفة للمريض أثناء سكب الوجبات قبل صرفها للمريض، وتتم هذه العملية عند كل صرف للوجبات الثلاث. ختاما يعتبر الاعتماد اشمل واقوي أداه لتحسين الجودة، وقد وجد الاعتماد ليكون فعالا في العديد من الثقافات والبلدان بعده انظمه مختلفة. مرحله نمضيها بعزيمة المخلصين وجهد المحبين لهذا الصرح الذي يعتبر احد المصابيح المضيئة في وطننا الحبيب . (مع تحيات فريق أداره وتحسين الجودة)